фотография
4,5 х 6 см

и.о. директора ИМАШ РАН
Рагуткину А.В.
от _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным экзаменам в  аспирантуру ИМАШ РАН.
Приоритеты зачисления (целыми 		Бюджетные места	
числами, начиная с единицы):		Платные места	

Специальность	

Разрешаю передавать данные на ЕПГУ (Госуслуги)		

Необходимость (отсутствие необходимости) создания специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья	Нуждаюсь		
	Не нуждаюсь		

О СЕБЕ СООБЩАЮ СЛЕДУЮЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия																						
Имя																						
Отчество																						

Дата рождения	число			месяц			год					

Пол	мужской		женский		

Гражданство																					
ИНН													
СНИЛС																					

Место рождения
(по паспорту)		

Владение иностранными языками (степень владения)		

Научные труды и изобретения:	статьи в журналах			статьи в сборниках			
тезисы докладов			иное (указать)				

Индивидуальные достижения	Список прилагается     да/нет	

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩЕМ ОБРАЗОВАНИИ

Вид документа:	диплом специалиста			диплом магистра		

серия							номер								

Дата выдачи	число			месяц			год					

Специальность	

Квалификация	

Сроки обучения	год поступления					год окончания					

Название учебного заведения, факультет		

ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
(включая учебу в высших учебных заведениях)

Месяц и год	Должность, название учреждения	Адрес учреждения	
вступления	ухода			

				

				

ОТНОШЕНИЕ К ВОИНСКОЙ ОБЯЗАННОСТИ

военнообязанный			ограниченно годен		

рядовой			офицер запаса			другое:		

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

серия						номер									

Дата выдачи	число			месяц			год					

Кем выдан, код подразделения		

АДРЕС ПОСТОЯННОГО ПРОЖИВАНИЯ
(по паспорту)

Страна		
Область, край и т.д.		
Район		
Населенный пункт (город, деревня и т.д.)		
Улица, дом, корпус, квартира		
Почтовый индекс		

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ

Мобильный телефон		
Домашний телефон		
Эл.почта		

Заверяю личной подписью следующие факты:
1) ознакомление с информацией о необходимости указания в заявлении о приеме достоверных сведений и представления подлинных документов;
2) ознакомление с правилами приема на обучение, утвержденными организацией, уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся;
3) получение соответствующего высшего образования впервые (отсутствие у поступающего диплома об окончании аспирантуры, свидетельства об окончании аспирантуры, диплома кандидата наук) - при поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр приема;
4) ознакомление с правилами приема и подачи апелляции по результатам проведения вступительных испытаний, с датами завершения представления поступающими оригинала диплома специалиста или диплома магистра при зачислении на места в рамках контрольных цифр; 
5) согласие на обработку персональных данных (в частности, в электронной форме). 

Мне известно о моей ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления.
Мне известно, что в период обучения в очной бюджетной аспирантуре я имею право работать и/или учиться в других местах. Мне известно, что это моё право не может служить основанием для нарушения учебного плана в очной бюджетной аспирантуре.

Прилагаю: 
•	Протокол собеседования с предполагаемым научным руководителем;
•	Документ, удостоверяющий личность, гражданство и место жительства;
•	3 фотографии (4 х 6 см) в бумажном и 1 фотографию в электронном виде с хорошим разрешением;
•	Диплом [                                ] и приложения к нему;
•	Автобиографию; 
•	Характеристику;
•	Документы, свидетельствующие об индивидуальных достижениях (при наличии): список опубликованных научных работ, изобретений и зарегистрированных отчетов по научно-исследовательской работе с указанием библиографических ссылок;
•	Документы, подтверждающие ограниченные возможности здоровья или инвалидность [если требуются специальные условия];
•	СНИЛС, ИНН;
•	Согласие на обработку и распространение персональных данных;
•	Согласие на зачисление;
•	Реквизиты карты МИР.

Подпись _________________	Дата ________________

ПРОТОКОЛ 
результатов собеседования 
с предполагаемым научным руководителем
«_____» __________ 20____ г.
Результаты собеседования поступающего в аспирантуру _______________________________________________________________
(Ф.И.О. абитуриента)
по научной специальности: ______________________________________
________________________________________________________________
(код и название специальности)

с    предполагаемым    научным руководителем________________________
________________________________________________________________
(Ф.И.О. предполагаемого научного руководителя)
Оценка компетенций (знать, уметь, владеть) по специальным дисциплинам: ___________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Какие необходимые специальные компетенции отсутствуют:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Согласен осуществлять научное руководство и осуществлять постоянный контроль за выполнением индивидуального плана по диссертационному исследованию, и в случае срывов сроков научного исследования оперативно извещать заведующего аспирантурой ИМАШ РАН или заместителя директора института по научной работе
_____________________________________________________________
                                                 (Подпись, фамилия, имя и отчество предполагаемого научного руководителя)
Предполагаемая тема диссертационного исследования:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Контактный телефон: +7- (_) - ___ - ___ - ___
Адрес электронной почты: _______________________@ ____________
Предполагаемый
научный руководитель:
_________________________________________	      _________________
                                  (Ф.И.О.)			                                                 (подпись)
С протоколом собеседования ознакомлен, с результатами ____________
                                                                                                                                           (согласен/ не согласен)
_____________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя и отчество абитуриента)

АВТОБИОГРАФИЯ
Писать разборчиво, аккуратно.

Составляется собственноручно, без помарок и исправлений с освещением следующих вопросов: 
1.	Фамилия, имя, отчество, год рождения, место рождения. 
2.	Когда, в каких учебных заведениях учился, какое образование получил и специальность. 
3.	Служил ли в Армии. 
4.	Родители: фамилия, имя, отчество. Год рождения. Место рождения. Место работы. Домашний адрес. 
5.	Если у вас были изменения фамилии, имени, отчества, то указать какие именно. 
6.	Состав семьи и краткие сведения о близких родственниках: отец, мать,  муж (жена), дети. Фамилия, имя, отчество. Год рождения
7.	Отсутствие/наличие судимости.
8.	Другие сведения, которые Вы считаете нужным осветить в автобиографии. 

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

ХАРАКТЕРИСТИКА-РЕКОМЕНДАЦИЯ
от дипломного руководителя на абитуриента аспирантуры ИМАШ РАН

Тема выпускной квалификационной  работы: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка за выпускную квалификационную работу: ________________________________
Научное направление исследований во время обучения по программе магистратуры/ специалитета  ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________ _
                  (шифр и название укрупненного научного направления. Пример: 01.06.01 Математика и механика)
Научная специальность  согласно паспорта на научную специальность ______________________________________________________________                                      .
                                                                                (шифр и название научной специальности,
Характеристика-рекомендация  дипломного руководителя: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дипломный руководитель (Полное и сокращенное название места работы, включая и название подразделения (факультет/кафедра/прочее); должность; научные степени и звания, Контактный телефон и адрес электронной почты): _________________________ 
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                                     _________________________________________________
 «____» ____________ 20___ г.  ________________________________________________
                  (дата подачи заявления)                                    (подпись, фамилия, имя и отчество дипломного руководителя)

ОБРАЗЕЦ

Список
опубликованных научных  работ, изобретений  
и отчетов  по научно-исследовательской  работе

[Фамилия, имя, отчество в род.падеже (полностью)]

[заполняется согласно ГОСТ 7.1]

1. Devichenskii, A. Yu. Diagnostics of residual stress in metals with wideband surface acoustic pulses [Текст] / A. Yu. Devichenskii, A. M. Lomonosov, S. E. Zharinov, V. G. Mikhalevich, M. L. Lyamshev, T. O. Ivanova, N. S. Merkulova // Acoustical Physics. - 2009. - V.55. - Issue 1. - P.61-67.
2. Методология и методы изучения военно-профессиональной направленности подростков: отчет о НИР / Загорюев А.Л. – Екатеринбург: Уральский институт практической психологии, 2008. – 102 с.
3. Насырова, Г.А. Модели государственного регулирования страховой деятельности [Электронный ресурс] / Г.А.Насырова // Вестник Финансовой академии. – 2003. – N 4. – Режим доступа:
http://vestnik.fa.ru/4(28)2003/4.html.
4. Борозда, И.В. Лечение сочетанных повреждений таза / И.В.Борозда, Н.И.Воронин, А.В.Бушманов. – Владивосток: Дальнаука, 2009. – 195 с.
5. Приемопередающее устройство [Текст]: пат. 2187888 Рос. Федерация: МПК7 Н 04 В 1/38, Н 04 J 13/00 / Чугаева В.И.; заявитель и патентообладатель Воронеж, науч.-исслед. ин-т связи. - № 2000131736/09; заявл. 18.12.00; опубл. 20.08.02, Бюл. № 23 ( II ч.)

[Фамилия, имя, отчество (полностью) в им.падеже]				[подпись]

[дата составления]